Place Communale, 1 - 7100 La Louvière / T 064 27 78 11

Département de l'Education et de la Formation | Demande de stage en ligne

Les champs marqués de * doivent être obligatoirement saisis ou sélectionnés !

Pour toute question concernant le formulaire, veuillez contacter Madame Legrand au 064 27 78 11 ou par e-mail à enseignement@lalouviere.be

ATTENTION : Avant tout encodage, veuillez prendre rendez-vous avec l'école où vous effectuerez votre stage ! En l'absence de ce rendez-vous, votre demande de stage ne sera pas traitée. Merci pour votre compréhension.

Fiche signalétique de l'étudiant

Nom :	*

Prénom :	*

Civilté :	*

Date de naissance :	*

Lieu de naissance :	*

Nationalité :	*

Adresse :	* N°: * Bte:

Localité :	(Recherche par code postal ou localité)
	*

Téléphone :	/ . .

GSM :	/ . . *

Email :	*

Numéro national :	- - *

Information sur le stage de l'étudiant

Date de la demande :	01-12-2023

Etablissement d'études :	*

	Si votre établissement ne figure pas dans la liste, contacter Madame Legrand au 064 27 78 11 ou par e-mail à enseignement@lalouviere.be

Coordinateur :	*

Téléphone - Coordinateur :	*

Email - Coordinateur :	*

Classe d'études :	* (1re année ... )

Orientation d'études :	* (Instituteur primaire...)

Lieu de stage :	*

Implantation d'accueil :	*

Secteur :	*

Niveau :	*

Fonction :	*

Autre fonction :

Classe souhaitée :

Début du stage :	*

Fin du stage :	*

Remarques :	Néant

Validité de la demande de stage de l'étudiant


L'étudiant atteste sur l'honneur qu'il est de conduite irréprochable. *

Si l'étudiant ne joint pas l'extrait de casier judiciaire au formulaire, il s'engage à le fournir dans les meilleurs délais à l'adresse enseignement@lalouviere.be et ce, avant le début du stage. Ne sont concernés par cette demande que les étudiants de plus de 18 ans.

Téléverser l'extrait de casier judiciaire : (Format PDF - 5 Mo maximum)

Version imprimable

Contact: enseignement@lalouviere.be